一、事故經(jīng)過

　　某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方各地。

　　市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000㎡，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m（其中地下8． 70m，地上29 .30m），面積為624 ㎡.7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16：00完成混凝土澆筑。

　　在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。

　　7 月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)設(shè)有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)（即前五個(gè)廳的支架尺寸）進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè) （朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無特種作業(yè)人員操作證），地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624㎡，高度38m.搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。

　　10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

　　10 月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送（輸送高度約40 m、泵管長度約60 m×2）。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員（為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料）等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。

　　10：10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

　　事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。最后，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷（其中重傷11人），直接經(jīng)濟(jì)損失70 .78萬元。

　　二、事故原因

　?。?）支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達(dá)4 t多；有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達(dá)2. 6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)；

　?。?）模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

　?。?）未按《建筑法》的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。

　?。?）沒有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，且無計(jì)算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圈和相關(guān)的詳細(xì)說明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)時(shí)也是無規(guī)范可循。

　?。?）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

　?。?）在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。

　?。?）該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對(duì)民工未進(jìn)行三級(jí)安全教育。

　?。?）施工現(xiàn)場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

　?。?）建筑安全管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　?。?）該建筑公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成某，具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　（2）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”中的規(guī)定沒有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　（3）該建筑公司項(xiàng)目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　?。?）朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　?。?）該建筑分公司兼項(xiàng)目部經(jīng)理史某，負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)用工混亂等管理不力．對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予史某行政撤職處分。

　?。?）監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法”（第18號(hào)令）的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有關(guān)部門按行業(yè)管理規(guī)定對(duì)該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)1年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（7）該建筑公司總工程師郎某，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

　?。?）該建筑公司安技處處長李某，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)具體工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，給予行政記大過處分。

　　（9）該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

　　（10）項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅某，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任，給予行政記過處分。

　?。?1）該建筑公司副總經(jīng)理萬某，負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

　?。?2）該建筑公司總經(jīng)理劉某，負(fù)責(zé)公司的全面工作，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

　　四、事故整改措施與對(duì)策

　　1.組織措施

　?。?）決定召開全市大會(huì)，通報(bào)事故情況，公布對(duì)責(zé)任者的處理意見，對(duì)全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。

　?。?）市建工局、市建委認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律法規(guī)的要求，強(qiáng)化行業(yè)管理，采取有力措施，加強(qiáng)技術(shù)管理工作，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和責(zé)任制。

　?。?）加強(qiáng)對(duì)施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場(chǎng)管理、技術(shù)管理、用工管理，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育；特別是對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)，如審查備案證書的原件；對(duì)農(nóng)民工應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)危害因素和緊急救援、逃生方面知識(shí)的教育。

　?。?）加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場(chǎng)，嚴(yán)禁無證監(jiān)理；禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包；監(jiān)理人員必須持證上崗；監(jiān)理公司應(yīng)充實(shí)安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對(duì)施工過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別是對(duì)技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的項(xiàng)目一定要監(jiān)理工作到位。

　　2．技術(shù)措施

　?。?）按照《建筑法》的規(guī)定，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分部分項(xiàng)工程，必須編制 專項(xiàng)施工方案，在施工中遵照?qǐng)?zhí)行。

　?。?）專項(xiàng)施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計(jì)算方法的設(shè)計(jì)計(jì)算書，具有符合實(shí)際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的實(shí)施措施。

　?。?）對(duì)特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力。

　?。?）嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)管理程序，認(rèn)真執(zhí)行簽字、驗(yàn)收責(zé)任制度，依法追究責(zé)任。

　?。?）在購買和使用建筑用材料、設(shè)備時(shí)，必須有產(chǎn)品合格證、檢測(cè)報(bào)告書、生產(chǎn)許可證（若需要時(shí)）等，簽訂購置、租賃合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。必要時(shí)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。