2.事故原因探析

　　總結(jié)分析馬鋼的供電事故原因，可以歸納為兩句話，即：“職工的不安全行為，設(shè)備的不安全狀態(tài)”。

　　2. 1職工的不安全行為

　　（1） 違反安全規(guī)程。《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定發(fā)電廠和變電所電氣線路部分，其核心是“兩票”、“三制”，即工作票、操作票； 工作許可制，工作監(jiān)護(hù)制、工作間斷、轉(zhuǎn)移和終結(jié)制。而“兩票”、“三制”的核心又是“工作確認(rèn)”，即確認(rèn)設(shè)備可以正確操作，可以安全檢修。檢修過程中的所有觸電事故和大部分操作事故，都是在作業(yè)者本人沒有確認(rèn)，監(jiān)護(hù)者又沒有履行確認(rèn)職責(zé)的情況下發(fā)生。

　?。?） 電工作業(yè)技能達(dá)不到崗位要求。例如判斷全所斷電的基本現(xiàn)象是：變壓器無聲音，電流表、電壓表、功率表無指示，而不能根據(jù)控制室照明熄滅，一片漆黑就判斷為全所斷電。又如，對變電所設(shè)備的功能不清楚，設(shè)備的實(shí)際安裝位置不清楚，則無法正確填寫操作票，也不可能進(jìn)行安全確認(rèn)、安全點(diǎn)檢、安全措施、設(shè)備驗(yàn)收等電工作業(yè)。

　?。?） 點(diǎn)檢巡視工作不到位，設(shè)備缺陷和威脅設(shè)備

　　安全運(yùn)行的情況沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　?。?） 事故分析敷衍了事，沒有將原因、責(zé)任真正搞清，整改措施缺乏針對性和嚴(yán)謹(jǐn)性，導(dǎo)致事故重復(fù)發(fā)生。

　　2. 2設(shè)備的不安全狀態(tài)

　　設(shè)備的不安全狀態(tài)，其因素比較復(fù)雜，主要有：

　?。?） 設(shè)計(jì)時(shí)為了節(jié)省投資，因陋就簡，留下隱患。如電纜隧道中，電纜過度密集，沒有防火措施。

　　（2） 基建中留下隱患?；ㄖ?，或者是設(shè)備質(zhì)量低劣、或者是施工安裝工藝不規(guī)范、或者是培訓(xùn)工作沒有跟上，職工對新設(shè)備了解不清、使用不當(dāng)。

　?。?） 檢修工藝不規(guī)范。繼電保護(hù)誤動、拒動，設(shè)備連接處發(fā)熱等往往是檢修質(zhì)量低劣留下的隱患。

　?。?） 技改技措投入資金少，設(shè)備超期、超負(fù)荷運(yùn)行，絕緣老化，設(shè)備帶病運(yùn)行。

　?。?） 技術(shù)上封閉。新技術(shù)、新設(shè)備、新材料應(yīng)用遲緩，生產(chǎn)快節(jié)奏、管理新要求與安全供電在設(shè)備上的矛盾日趨激化。如計(jì)劃停電困難，檢修、消缺的時(shí)間沒有保證。