隱蔽工程檢查記錄
（表式C5-1）

編號

工 程 名 稱

隱蔽項目

隱蔽日期

隱蔽部位

層 軸線 標高

隱蔽依據：施工圖圖號 ，設計變更/洽商（編號 ）及有關國家現行標準等。
主要材料名稱及規(guī)格/型號：

隱蔽內容：













申報人：
　

檢查意見：










檢查結論： R同意隱蔽 £不同意，修改后進行復查
　

復查結論：







復查人： 復查日期：
　

簽
字
欄
　

建設（監(jiān)理）單位

施工單位

專業(yè)技術負責人

專業(yè)質檢員

專業(yè)測試