案例一工藝制品廠特大火災(zāi)事故

　　[案情]

　　某工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，燒死84人，傷40多人。事故經(jīng)過情況是：該工藝制品廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔成，庫內(nèi)堆放海綿等可燃物高達(dá)二米，通過庫房頂部并伸出庫房，搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，總電問的保險絲改用兩根鋼絲代替。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，廁所改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

　　該廠實行封閉式管理，兩個樓梯中東邊一個用鐵棚欄隔開，與廠房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物；樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵欄圍成的只有0. 8米寬的狹窄通道打卡，全部窗戶安裝了鐵柵欄加鐵絲網(wǎng)。

　　起火原因是電線短路引燃倉庫的可燃物所致。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延至二樓、三樓。一樓的職工全部逃出，正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自己打開窗爬繩逃命。二、三樓300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓，由于對著樓梯口的西北門被封住，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。

　　[問題]根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問題

　　1.根據(jù)事故傷亡程度，應(yīng)該由哪一級進(jìn)行調(diào)查？

　　2.試分析事故的基本原因？

　　3.提出防止同類事故發(fā)生的措施？

　　參考答案

　　1.該事故造成84人死亡，屬于特別重大事故，根據(jù)我國的事故調(diào)查規(guī)定，應(yīng)該由國家組織調(diào)查，即由國務(wù)院組織、相關(guān)部門參加的調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。

　　2.從事故發(fā)生的經(jīng)過可以看出，該工藝制品廠電工未經(jīng)專門培訓(xùn)，并經(jīng)考核取得操作資格證即上崗作業(yè)，違章安裝電器設(shè)備，電源開關(guān)沒有使用符合規(guī)格的保險絲，電線沒有絕緣套管，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃可燃物，導(dǎo)致事故。從中可以看出該廠雇用無證電工，電線電器安裝不符合要求，是引發(fā)事故的導(dǎo)火索。

　　3.從本案中可以看出，特種作業(yè)人員所從事的工作潛在的危險性很大，一旦發(fā)生事故不僅會給作業(yè)人員自身的生命安全造成危害，而且也容易給其他從業(yè)人員以至人民群眾的生命和財產(chǎn)安全造成重大損失。因此，通過這起事故，要按照“四不放過”的原則，采取如下防范措施：

　　1）重視安全教育培訓(xùn)工作，審查單位各類特種作業(yè)人員，堅持持證上崗；

　　2）根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第23條明確規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，職得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

　　3）嚴(yán)格責(zé)任追究制度，如果有違反國家安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的行為，必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　案例二某電廠燃料運輸系統(tǒng)危險有害因素分析

　　某電廠內(nèi)運煤系統(tǒng)按4 X 600MW機組設(shè)置，運煤設(shè)備采用固定式帶式輸送機， 各路帶式輸送機均設(shè)雙路布置，一路運行一路備用，并具備同時運行的條件。帶式輸送機均設(shè)置于采暖、封閉的棧橋內(nèi)。帶式輸送機膠帶寬8-1600mm；帶速V=3. 15m/s；運輸能力Q=2000t/h.帶式輸送機運送能力和受卸設(shè)施、存儲設(shè)施能力相互匹配。輸送機運送能力備用系數(shù)為1. 62，滿足《火力發(fā)電廠設(shè)計技術(shù)規(guī)程》DL5000-2000要求。運煤系統(tǒng)向原煤倉配煤采用電動配煤小車。配煤方式為程控及手動兩種形式。斗輪堆取料機煤場主要設(shè)備為兩臺DQ2000/2000.45型斗輪堆取料機，斗輪堆、取料機堆、取料能力均為2000t/h.配合斗輪堆取料機下的正、返向運行的帶式輸送機可完成燃煤的存、取及煤堆的翻燒作業(yè)。TY220型推煤機及ZL50型裝載機作為煤場輔助設(shè)備可協(xié)助斗輪堆取料機挖取到煤堆邊角處的燃煤。

　　工程儲煤場采用斗輪堆取料機煤場，煤場按電廠規(guī)劃容量一次建成。兩座煤場 對稱布置，煤場煤堆堆高14m.每一側(cè)斗輪堆取料機煤場可存煤約18 X 10氣，兩座煤場總存煤36 X 104，可供電廠4 X 600MW機組燃用約15天。

　　[問題]運用安全系統(tǒng)工程理論、事故致因理論、安全工程技術(shù)理論方法等對電廠燃料運輸系統(tǒng)過程中的危險有害因素進(jìn)行分析？

　　參考答案

　　輸煤系統(tǒng)安全事故的類型相對比較單一，主要為機械傷害事故和皮帶著火事故。機械傷害事故較多，是由于該系統(tǒng)有許多輸煤轉(zhuǎn)動機械的緣故；輸煤系統(tǒng)皮帶著火事故，主要是由于清掃不到位而設(shè)備、設(shè)施中積粉煤，自燃等原因造成。除此之外，輸煤系統(tǒng)也易發(fā)生車輛傷害、被煤埋壓住引起的窒息死亡事故、煤堆坍塌傷人等事故，但一般屬于偶發(fā)事故。

　　輸煤系統(tǒng)存在的有害因素主要有粉塵、潮濕、低溫等

　　危險有害因素分析

　　1）當(dāng)列車來煤，卸煤時有可能造成工人“塵肺病”傷害。

　　2）內(nèi)燃機車、調(diào)車運行過程中，如調(diào)度指揮不當(dāng)，或違章作業(yè)等均可造成機車車輛傷害事故，甚至“撞車”事故。

　　3）帶式輸送機起動時，有可能因起動牽引力過大而造成輸送機皮帶“撕裂”事故。

　　4）帶式輸送機在運行過程中，因物料不均勻等原因而造成皮帶“跑偏”事故。

　　5）帶式輸送機的滾筒、托輥軸承因密封不嚴(yán)，粉塵落下，或潤滑不良，造成軸承摩擦過熱而發(fā)生機械事故，甚至引發(fā)火災(zāi)事故。

　　6）帶式輸送機頭尾的轉(zhuǎn)向輪易對作業(yè)人員造成機械傷害。

　　7）地下輸煤廊結(jié)構(gòu)封閉，地上輸煤廊一般為半封閉式，容易造成煤粉“富集”，當(dāng)空氣中煤粉濃度達(dá)到一定值時，遇高溫或明火時會發(fā)生煤粉爆炸事故，或燃煤堆積時間過長，引起自燃著火。

　　8）煤堆場的輔助機械有斗輪機等，這些作業(yè)機械運行時，如防護(hù)措施不當(dāng)，或司機注意力不集中，容易造成機械傷害事故和車輛傷害事故。

　　9）煤堆場的堆煤，如貯存、管理不當(dāng)，防護(hù)不力，容易造成堆煤自燃，引發(fā)火災(zāi)事故。

　　10）破碎樓的碎煤機作業(yè)時噪聲很高，噪聲對人的聽覺器官和神經(jīng)系統(tǒng)會產(chǎn)生不同程度的傷害，嚴(yán)重時會造成職業(yè)性耳聾。

　　11）各種運轉(zhuǎn)機械在作業(yè)時，由于防護(hù)措施不當(dāng)或缺損，可能發(fā)生機械傷害事故。

　　12）斗輪堆取料機體積龐大，作業(yè)范圍廣，作業(yè)量大，運行時有可能發(fā)生人身害事故。

　　13）煤場堆煤高度高（14米），堆取料時由于作業(yè)不當(dāng)，可能造成塌坍傷人事故。

　　14）輸煤系統(tǒng)周圍的電力電纜因煤粉塵積聚，有可能發(fā)生火災(zāi)事故。

　　案例三玩具廠火災(zāi)事故

　　[案情]

　　X年X月X日，某港商獨資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬元（時價）。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內(nèi)總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

　　該廠實施封閉式管理。廠房內(nèi)唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進(jìn)出，還要通過一條0. 8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火原因是庫房內(nèi)電線短路時產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

　　經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實：

　　1）該廠雇傭無證電工，長期超負(fù)荷用電，電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求；

　　2）廠方平時未對工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；

　　3）該廠多處違反消防安全規(guī)定。對于消防部門所發(fā)“火險整改通知書”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。

　　[問題]分析以上事故資料，回答以下問題：

　　1.該事故應(yīng)采用何種分析方法？

　　2.事故勘察典型證據(jù)有哪些？

　　3.勘察重點是什么？

　　4.該廠廠長應(yīng)負(fù)何種事故責(zé)任？

　　5.導(dǎo)致這起事故的直接原因？

　　6.導(dǎo)致這起事故的間接原因有哪些？

　　7.違反的有關(guān)法律條文？

　　8.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；

　　9.這起事故直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范疇？

　　10.這起事故間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范疇？

　　11.總結(jié)這起事故的教訓(xùn)

　　12.應(yīng)采取哪些措施預(yù)防同類事故的發(fā)生？

　　參考答案

　　1.這起事故應(yīng)采用現(xiàn)場分析即事后現(xiàn)場深入分析的方法進(jìn)行分析。

　　2.這起事故勘察的典型證據(jù)一樓為木板和鐵棚欄是否存在，庫房內(nèi)總電間的保險絲是否為銅絲，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線是否用套管絕緣，布料和海綿等易燃物是否存在。

　　3.這次事故勘察的重點是可燃物的數(shù)量、分布和消耗；火源位置。

　　4.這起事故該廠廠長應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)事故責(zé)任。

　　5.導(dǎo)致這起事故的直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車間內(nèi)設(shè)置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育墻訓(xùn)，

　　工人自救能力差，是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。

　　該廠違反消防安全一系列規(guī)定[如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡的主要原因。

　　6.導(dǎo)致這起事故的間接原因

　?、僭搹S沒有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時廠長自行逃離；這是根本原因。

　?、阪?zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。

　　③市消防部門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發(fā)了“火險整改通知書”，但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。

　　2.違反的有關(guān)法律條文規(guī)定

　　《安全生產(chǎn)法》第十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。

　　《安全生產(chǎn)法》第二十四條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《安全生產(chǎn)法》第二十六條建設(shè)項目安全設(shè)施的設(shè)計人、設(shè)計單位應(yīng)當(dāng)對安全設(shè)施設(shè)計負(fù)責(zé)。礦山建設(shè)項目和用于生產(chǎn)、儲存危險物品的建設(shè)項目的安全設(shè)施設(shè)計應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定報經(jīng)有關(guān)部門審查，審查部門及其負(fù)責(zé)審查的人員對審查結(jié)果負(fù)責(zé)。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十四條生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用危險物品的車間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內(nèi)，并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持安全距離。生產(chǎn)經(jīng)營場所和員工宿舍應(yīng)當(dāng)設(shè)有符合緊急疏散要求、標(biāo)志明顯、保持暢通的出口。禁止封閉、堵塞生產(chǎn)經(jīng)營場所或者員工宿舍的出口。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全間題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案。

　　3.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80， 81， 82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；

　　根據(jù)國務(wù)院302號令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任；

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77， 78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究消防部門整治小組有關(guān)榮譽的法律責(zé)任。

　　4.事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計范疇：

　?、偃松韨龊笏С龅馁M用：醫(yī)療費用（含護(hù)理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟(jì)費用、歇工工資；

　　②善后處理費用：處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用；

　?、圬敭a(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值

　　5.事故間接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計范疇：

　?、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失價值

　?、诠ぷ鲹p失價值

　?、圪Y源損失價值

　?、芴幚憝h(huán)境污染的費用

　　⑤補充新職工的培訓(xùn)費用

　?、奁渌麚p失費用

　　6.這起事故暴露了該公司在安全管理工作中還存在著許多問題：

　?、僭搹S沒有履行安全生產(chǎn)職責(zé)

　　在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時廠長自行逃離；

　?、阪?zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。

　?、蹐?zhí)法不嚴(yán)

　　該廠的安全管理人員要履行自己的神圣職責(zé)。

　　7.事故防范措施建議：

　　為吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，該公司應(yīng)采取以下防范措施；

　　①教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績觀；樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責(zé)任。

　?、诎踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。

　?、酃S應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。

　?、芄S應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。